LỖI CON NGƯỜI – HUMAN ERROR VÀ CÁCH PHÒNG NGỪA

Khi công nghệ  ngày càng tiến bộ, lỗi của con người trong quá trình sản xuất ngày càng xuất hiện nhiều hơn. Đáng buồn thay, lỗi con người chỉ được phát hiện ra sau khi chúng ta thực hiện các cuộc điều tra, phân tích nguyên nhân gốc rễ của một vấn đề nào đó mà cuối cùng lỗi không phát sinh từ hệ thống mà từ con người.

Hành vi của con người rất phức tạp và cũng giống như thiết bị, sản phẩm và quy trình, nó cần được phân tích sâu. Thông thường, chúng ta sẽ không bao giờ kết thúc một cuộc truy tìm nguyên nhân gốc rễ bằng phương pháp 5Whys chỉ với “lỗi thiết bị”. Chúng ta sẽ phải giải thích chính xác lỗi thiết bị là gì để có thể đưa ra đối sách khắc phục.

Để đảm bảo đối sách có hiệu quả, các hành vi lỗi của con người cần được điều tra đầy đủ. Có nghĩa là bạn cần xác định được lý do tại sao chúng xảy ra. Để tuân thủ kỳ vọng này, chúng ta cần hiểu hành vi của con người bị ảnh hưởng như thế nào bởi các yếu tố bên ngoài và bên trong.

Lỗi của con người là gì?

Lỗi của con người được định nghĩa theo nhiều cách. Có rất nhiều định nghĩa về lỗi của con người, mặc dù chúng đều có một đặc điểm chung. Lỗi của con người được gán cho một hành động có hậu quả tiêu cực hoặc không đạt được kết quả mong muốn. Dưới đây là một số định nghĩa về lỗi con người:

(Reason, 1990)

Lỗi [Con người] có nghĩa là một cái gì đó đã được thực hiện mà không phải do tác nhân dự định; không được mong muốn bởi một tập hợp các quy tắc hoặc một người quan sát bên ngoài; hoặc dẫn đến nhiệm vụ hoặc hệ thống nằm ngoài giới hạn có thể chấp nhận được của nó.

(Sender và Moray, 1991)

Một hành động sai lầm có thể được định nghĩa là một hành động không tạo ra kết quả mong đợi và/hoặc tạo ra một hậu quả không mong muốn.

(Hollnagel, 1993)

Một hành động không được con người dự định hoặc mong muốn hoặc con người không thực hiện một hành động được chỉ định trong các giới hạn xác định về độ chính xác, trình tự hoặc thời gian mà không tạo ra kết quả mong đợi và đã dẫn đến hoặc có khả năng để dẫn đến một hậu quả không mong muốn.

Nhìn chung theo tôi, có thể tóm tắt các định nghĩa trên về một ý chính như sau: Lỗi con người là hành động không dự định, không mong muốn dẫn đến một hậu quả tiêu cực cho cá nhân, tổ chức. Hành động này do người thực hiện vô tình làm điều lẽ ra không được làm và/hoặc không làm điều cần phải làm.

Lỗi của con người không phải là hành vi cố ý gây hại. Phá hoại không được coi là lỗi của con người trừ khi kết quả của các ý định thực tế khác với dự kiến.

Lỗi con người xảy ra do những yếu tố nào.

Lỗi con người thường xảy ra do những yếu tố bên trong cũng như bên ngoài.

Yếu tố bên trong:

  • Bản thân người lao động bị mất tập trung do ảnh hưởng chuyện gia đình, cá nhân.
  • Người lao động bị đau ốm nhưng không được nghỉ hoặc không dám nghỉ.
  • Người lao động phải làm việc quá tải, chất lượng công việc suy giảm.
  • Người lao động chủ quan do thói quen nên thực hiện nhầm thao tác.
  • Nhận thức về chất lượng thấp hơn tiêu chuẩn của tổ chức.
  • ….

Yếu tố bên ngoài:

  • Người lao động chưa được đào tạo đầy đủ về quy trình thực hiện.
  • Thông tin trong tổ chức chưa chính xác.
  • Không có đủ dụng cụ để thực hiện công việc.
  • Quy trình khó thực hiện và dễ gây nhầm lẫn.
  • ….

Có thể phòng ngừa lỗi con người như thế nào?

Cách hiệu quả nhất để kiểm soát lỗi của con người là thực hiện các hệ thống phòng chống sai lỗi Poka-Yoke. Trong trường hợp không áp dụng được Poka-yoke, chúng ta cần tìm cách để giảm tác động tiêu cực của các yếu tố bên trong và bên ngoài:

Yếu tố bên trong:

  • Chuyển đổi người lao động sang vị trí ít quan trọng hơn nếu họ đang ở trong trạng thái tinh thần hoặc sức khỏe không tốt.
  • Bố trí cho người lao động những quãng thời gian nghỉ ngắn trong ca làm việc, tạo không gian làm việc thoáng đãng, có tranh ảnh, cây xanh để làm giảm căng thẳng.
  • Xây dựng thói quen tập trung cho người lao động trực tiếp thao tác như: yêu cầu chỉ tay, gọi tên linh kiện, yêu cầu trả lại trạng thái ban đầu hoặc hoàn tất thao tác khi buộc phải dừng công việc giữa chừng, yêu cầu học thuộc lòng một số công đoạn….

Yếu tố bên ngoài:

  • Xây dựng kế hoạch đào tạo hàng tháng và đào tạo lại hàng năm để người lao động không quên kiến thức đã học
  • Cung cấp các quy trình hướng dẫn công việc rõ ràng, chính xác.
  • Cung cấp sự giám sát thích hợp và kiểm tra chéo.
  • Đảm bảo tốt thông tin liên lạc.
  • Đảm bảo nhân sự có tất cả các khả năng cần thiết để hoàn thành nhiệm vụ được giao. Không bố trí nhân viên mới vào vị trí đòi hỏi nhiều kinh nghiệm và kỹ năng khó.

-…

Lỗi của con người sẽ không được xóa bỏ trừ khi chúng ta có thể thực sự xác định được điều gì đang khiến con người mắc lỗi. Việc can thiệp vào cá nhân gây ra lỗi như kỷ luật, dùng biện pháp quy trách nhiệm pháp lý đối với cá nhân thì cuối cùng chúng ta sẽ trở lại vị trí ban đầu, cố gắng sửa chữa sai lầm tương tự của một cá nhân khác.

Tổ chức cần gì?

Để khắc phục và phòng ngừa lỗi còn người, tổ chức cần có:

  • Một quy trình điều tra lỗi con người có cấu trúc cụ thể.
  • Hệ thống theo dõi / xu hướng / giám sát.
  • Theo dõi hiệu quả của đối sách khắc phục dựa trên các lỗi con người tái phát.

Đối sách sẽ có hiệu quả khi chúng ta có thể loại bỏ các điều kiện (nguyên nhân) khiến mọi người đi chệch hướng so với kết quả mong đợi. Do đó, hiệu quả của đối sách nên được đo lường bằng các lỗi tái phát. Hầu hết các vấn đề, mặc dù khác nhau về bản chất, nhưng đều có chung nguyên nhân. Hiệu quả của đối sách thực sự sẽ đạt được khi số lượng lỗi giảm xuống.

Bằng cách này, chúng ta sẽ hiệu quả hơn và công bằng hơn đối với những người làm việc tốt nhưng cuối cùng lại trở thành nạn nhân của một hệ thống yếu kém.

14/09/2021

Nomuda

Nguồn tham khảo:

https://www.mastercontrol.com/gxp-lifeline/reducing_human_error_manufacturing_floor_0310/

https://www.sciencedirect.com/topics/engineering/human-error

Leave a Reply