Trong nhiều cuộc phân tích FMEA, khi nhóm tìm được nguyên nhân gây lỗi, giải pháp được đề xuất thường là: “đào tạo lại công nhân”, “nhắc nhở thao tác”, “tăng giám sát”. Thoạt nhìn, đây có vẻ là cách dễ thực hiện, ít tốn chi phí, và có thể triển khai ngay. Nhưng nếu nhìn dưới lăng kính hệ thống, thì đào tạo lại gần như luôn là giải pháp “chữa ngọn” chứ không “chữa gốc”.
Tôi từng tham gia một buổi review FMEA tại một nhà máy linh kiện điện tử. Trong 15 failure modes được phân tích, có tới 11 cases mà giải pháp được ghi là “đào tạo lại nhân viên”. Khi tôi hỏi: “Lỗi này đã xảy ra bao nhiêu lần?”, câu trả lời là ba lần trong hai tháng, với ba người khác nhau. Và khi hỏi tiếp: “Vậy có phải cả ba người này đều chưa được đào tạo?”, họ im lặng. Bởi cả ba đều đã qua đào tạo đầy đủ, thậm chí một người đã làm việc được năm năm.
Vấn đề không nằm ở người. Vấn đề nằm ở hệ thống cho phép lỗi đó xảy ra đi xảy ra lại.
FMEA yêu cầu hành động phòng ngừa hệ thống, không phải chữa cháy cá nhân
FMEA là công cụ của tư duy hệ thống. Tức là: lỗi xảy ra vì hệ thống cho phép nó xảy ra, chứ không chỉ vì một cá nhân làm sai. Vì thế, khi kết luận rằng “lỗi do thao tác sai nên cần đào tạo lại” mà không xem xét vì sao thao tác lại dễ sai, có cách nào thiết kế để không thể thao tác sai không, có cảnh báo nào nếu thao tác nhầm không, có chuẩn hóa hình ảnh, layout, thiết bị hỗ trợ không, thì tức là ta đang đổ lỗi cho con người thay vì cải tiến hệ thống.
Quay lại câu chuyện ở nhà máy linh kiện. Lỗi mà họ gặp là lắp nhầm tụ điện: có hai loại tụ giống hệt nhau về hình dạng, chỉ khác nhau ở một dòng chữ nhỏ trên nhãn. Cả hai đều được đặt trong khay giống nhau, cạnh nhau trên bàn làm việc. Khi công nhân bận, mệt, hoặc bị giục, họ lấy nhầm. Họ đã được đào tạo cách nhìn nhãn. Họ biết phải cẩn thận. Nhưng hệ thống không giúp họ cẩn thận được. Cho đến khi nhà máy quyết định đổi màu khay chứa và dán ảnh phóng to chi tiết sai khác lên tường, lỗi mới dừng lại.
Đào tạo không thể triệt tiêu lỗi phát sinh từ thiết kế quy trình
Hãy tưởng tượng bạn đưa một công nhân mới vào làm trong một dây chuyền thiếu tiêu chuẩn hóa, layout rối rắm, nhiều phiên bản sản phẩm, nhãn dán tương tự nhau. Bạn có thể đào tạo họ năm lần, mười lần. Nhưng khi nhãn A và nhãn B giống nhau chín mươi phần trăm, hai sản phẩm chỉ khác một ký hiệu nhỏ, lúc bận thì không có người kiểm tra chéo, lỗi vẫn sẽ xảy ra.
Đây không còn là lỗi thao tác. Đây là lỗi thiết kế quy trình dễ gây nhầm lẫn. Và chỉ đào tạo lại thì không giải quyết được gốc. Có một nguyên tắc trong Human Factors Engineering: “Nếu con người có thể làm sai, họ sẽ làm sai, chỉ là vấn đề thời gian”. Nhiệm vụ của hệ thống là làm sao để ngay cả khi họ muốn làm sai, họ cũng không làm được.
“Đào tạo lại” thường là giải pháp để dễ “khóa sổ” lỗi
Nhiều nhóm chọn đào tạo lại vì nhanh, dễ ghi nhận, không cần ngân sách đầu tư, có thể đóng báo cáo ngay. Nhưng trên thực tế, lỗi đó vẫn đang chờ lặp lại, chỉ cần đúng người, đúng lúc, đúng điều kiện stress hoặc thay ca là tái diễn.
Có một manager từng nói với tôi: “Nếu anh báo cáo lên sếp rằng cần thay đổi layout, mua thêm thiết bị, đợi approval có khi mất ba tháng. Nhưng nếu anh ghi ‘đã đào tạo lại’, hồ sơ đóng được ngay tuần sau”. Tôi hiểu áp lực của anh ấy. Nhưng tôi cũng biết rằng ba tháng sau, lỗi đó sẽ quay lại, và lúc đó không còn ai nhớ là đã “đào tạo lại” rồi.
Vì vậy, nếu trong FMEA, nhóm liên tục chọn “đào tạo lại” cho nhiều failure mode, có thể tư duy cải tiến đang bị shortcut bởi tâm lý “đóng lỗ hổng nhanh” thay vì thực sự giải quyết vấn đề.
Vậy khi nào đào tạo mới là cần thiết?
Đào tạo là phần tất yếu, nhưng chỉ nên là lớp cuối cùng sau khi quy trình đã thiết kế an toàn, rõ ràng, dễ thao tác đúng, đã có hình ảnh hóa, màu mã hóa, thiết bị hỗ trợ, đã kiểm tra khả năng hiểu của người thao tác, không chỉ “đã học” mà “đã làm đúng chưa”. Lúc đó, đào tạo lại là cách để duy trì chuẩn đã cải tiến, chứ không phải cách để né cải tiến.
Một quy trình tốt là quy trình mà ngay cả người mới, chưa qua đào tạo kỹ, vẫn khó làm sai. Và nếu làm sai, hệ thống sẽ báo động ngay lập tức. Đào tạo chỉ là để giúp họ làm nhanh hơn, tự tin hơn, chứ không phải để “nhớ đừng sai”.
Năm câu hỏi phản biện khi ai đó nói “đào tạo lại”
Trong buổi họp FMEA tiếp theo, khi có ai đó đề xuất “đào tạo lại” là giải pháp, hãy thử hỏi:
Chúng ta đã làm gì để thao tác này khó làm sai chưa? Nếu chưa có gì thay đổi về thiết kế quy trình, layout, công cụ hỗ trợ, thì làm sao đảm bảo lỗi không lặp lại với người khác?
Nếu người mới vào làm, họ có thể thao tác đúng mà không cần nhớ nhiều không? Một hệ thống tốt không yêu cầu trí nhớ tốt. Nó yêu cầu thiết kế rõ ràng.
Có gì cảnh báo sớm nếu họ thao tác sai? Nếu không có cảnh báo, thì lỗi chỉ được phát hiện khi đã quá muộn.
Lỗi này đã từng xảy ra nhiều lần chưa, và có phải lần nào cũng do người thao tác? Nếu nhiều người khác nhau đều mắc lỗi giống nhau, thì đó không phải lỗi cá nhân.
Nếu thay đổi layout, hình ảnh, cảnh báo, thì người thao tác có cần nhớ nhiều không? Nếu câu trả lời là “không”, thì đó mới là giải pháp đáng đầu tư.
FMEA là phân tích rủi ro của hệ thống, không phải bản báo lỗi cá nhân. Nếu nhóm phân tích liên tục chọn “đào tạo lại” như một giải pháp chính, có thể chúng ta đang đổ lỗi cho con người thay vì thiết kế hệ thống để con người ít sai hơn.
Đào tạo lại chỉ có ý nghĩa khi nó là một phần trong cải tiến lớn hơn, không phải giải pháp cuối cùng để đóng hồ sơ. Lần tới, khi ai đó trong buổi họp nói “Chúng ta đào tạo lại là được”, hãy thử hỏi năm câu trên. Và xem liệu câu trả lời có thay đổi cách nhìn của cả nhóm hay không.