Tuần trước, tôi ngồi trong một cuộc họp RCA (Root Cause Analysis) ở một nhà máy điện tử. Sự cố: dây chuyền dừng đột ngột, mất sản lượng nửa ngày.
Trên bảng, dòng chữ to tướng: “Who’s responsible?”
Người bảo trì cúi đầu, kỹ sư sản xuất im lặng, QA cắn bút.
Mười phút đầu, không ai nói về nguyên nhân. Chỉ nói về ai.
Cảnh tượng ấy không lạ. Trong nhiều nhà máy, RCA – công cụ sinh ra để tìm nguyên nhân gốc – lại bị biến thành một phiên tòa nội bộ, nơi mỗi người cố bảo vệ mình hơn là bảo vệ sự thật.
Từ “tìm nguyên nhân” đến “tìm thủ phạm”
Root Cause Analysis vốn được thiết kế để giúp chúng ta ngăn lỗi tái diễn.
Cốt lõi của nó rất đơn giản: Nếu chỉ sửa triệu chứng mà không sửa nguyên nhân, vấn đề sẽ quay lại.
Nhưng khi RCA đi sai hướng, nó trở thành “Root Blame Analysis” — phân tích nguyên nhân để đổ lỗi.
Thay vì hỏi “tại sao điều này xảy ra?”, chúng ta hỏi “ai làm điều này xảy ra?”.
Và khi câu hỏi sai, câu trả lời nào cũng vô nghĩa.
Trong văn hoá Lean và Six Sigma, có một nguyên tắc nền tảng:
“Fix the process, not the people.”
Sửa quy trình, không sửa con người.
Người gây ra lỗi hiếm khi là nguyên nhân gốc. Họ chỉ là mắt xích cuối cùng trong một hệ thống có vấn đề. Nhưng vì đổ lỗi dễ hơn là phân tích, nên RCA thường kết thúc bằng một cái tên, chứ không phải một bài học.
Vì sao RCA lại dễ biến dạng
Có ba lý do khiến một cuộc họp RCA đi chệch hướng – và tất cả đều bắt đầu từ con người.
Thứ nhất: Văn hoá sợ lỗi.
Ở những nơi mà “một lỗi là một vết”, nhân viên học cách giấu nhẹm. Không ai dám nói “tôi đã làm sai”, vì nói ra đồng nghĩa với bị quy trách nhiệm.
Và khi sự thật bị giấu, RCA chỉ còn là kịch bản dựng sẵn: ai nói khéo thì thoát, ai lỡ miệng thì thành vật tế thần.
Thứ hai: Thiếu dữ liệu.
Không có bằng chứng, mọi cuộc họp sẽ biến thành cuộc tranh cãi.
Khi dữ kiện không đủ, RCA không còn là “phân tích”, mà là “phỏng đoán”.
Cảm tính thay thế số liệu, và kết luận phụ thuộc vào vị trí quyền lực nhiều hơn là sự thật.
Thứ ba: Cái tôi và chính trị nội bộ.
Trong nhiều nhà máy, mỗi phòng ban là một “vương quốc nhỏ”. Khi sự cố xảy ra, điều quan trọng không phải là sửa, mà là “phải chứng minh phòng mình không sai”.
RCA, khi ấy, không còn là công cụ cải tiến – mà là sàn đấu giữa Production, QA, và Maintenance.
Tôi từng chứng kiến một sự cố máy dừng line. Cả team họp RCA nửa ngày. Cuối cùng kết luận: “Lỗi do bảo trì chưa kiểm tra kỹ.”
Một tuần sau, sự cố lặp lại – lần này, do quy trình vệ sinh chưa được cập nhật, khiến bụi kẹt cảm biến.
Hóa ra, lỗi không nằm ở bảo trì – mà ở hệ thống tài liệu không có ai chịu trách nhiệm cập nhật định kỳ.
Nhưng RCA đầu tiên đã khép lại, vì “đã tìm được người chịu lỗi”.
RCA đúng nghĩa: không tìm người, mà tìm cơ chế
Một RCA thật sự trưởng thành không kết thúc bằng tên một người – mà kết thúc bằng tên một quy trình cần sửa.
Hãy tưởng tượng, thay vì hỏi “Ai quên kiểm tra?”, bạn hỏi “Tại sao việc kiểm tra lại phụ thuộc vào trí nhớ của một người?”.
Thay vì hỏi “Ai nhập sai số liệu?”, bạn hỏi “Vì sao hệ thống không cảnh báo khi dữ liệu bất thường?”.
Đó là tinh thần đúng của RCA: biến sai sót thành cơ hội để hệ thống thông minh hơn.
Một cuộc RCA hiệu quả không cần dài. Nó chỉ cần đúng.
Đúng người điều phối – người trung lập, không phe phái.
Đúng dữ liệu – có bằng chứng trước khi kết luận.
Và đúng tinh thần – không ai bị “săn phù thủy”, chỉ có một mục tiêu: ngăn sự cố tái diễn.
Bài học cho người quản lý
Một người quản lý giỏi không sợ sai. Họ chỉ sợ… không học được gì từ sai.
Trong những tổ chức thực chiến, RCA là bài kiểm tra phản xạ văn hoá:
- Có ai dám nói thật không?
- Có ai dám nhận trách nhiệm mà không sợ bị trừng phạt?
- Có ai dám nhìn vào hệ thống thay vì con người?
Nếu câu trả lời là “không”, thì RCA chẳng khác gì một buổi diễn tập chính trị.
Và tệ hơn cả là – không ai muốn tham gia lần thứ hai.
Để RCA hiệu quả, người lãnh đạo cần tạo vùng an toàn tâm lý (psychological safety):
nơi nhân viên được phép nói “tôi sai” mà không bị coi là yếu kém.
Và khi ai đó nói thật, phản ứng đầu tiên không nên là “tại sao anh làm vậy?”, mà là “chúng ta đã tạo điều kiện gì để chuyện đó xảy ra?”.
Khi RCA trở lại đúng ý nghĩa ban đầu
Một tổ chức lớn không phải là tổ chức không có lỗi.
Mà là tổ chức dám đối diện với lỗi một cách trung thực.
Ở những nơi còn đổ lỗi, người ta tìm thủ phạm.
Ở những nơi đang lớn lên, người ta tìm nguyên nhân.
Và ở những nơi thực sự trưởng thành, người ta tìm cách để không ai cần phải đổ lỗi nữa.
RCA, suy cho cùng, không phải là kỹ thuật – mà là tấm gương.
Nhìn vào đó, ta thấy rõ mình đang quản trị bằng sợ hãi – hay bằng học hỏi.
Một cuộc RCA có thể là nỗi mệt mỏi – hoặc là cơ hội tiến hóa của cả hệ thống.
Khác biệt nằm ở cách bạn bắt đầu cuộc họp:
Nếu bạn hỏi “Ai sai?”, bạn sẽ tìm thấy một cái tên.
Nhưng nếu bạn hỏi “Điều gì khiến sai xảy ra?”, bạn sẽ tìm thấy con đường để không lặp lại nó nữa.